Nos encontramos en las últimasetapas de la transición demográfica, la población estáenvejeciendo rápidamente, gravitada por una disminución de las tasas de fecundidad y un incremento de la expectativa de vida de las personas.
Para el año 2050, una de cada seis personastendrá más de 65 años, casi el doble de la proporción actual, según datos de las Naciones Unidas (1 de cada 11) (1). Sabemos que estamos viviendo más, sin embargo, no sabemos si estamos viviendo mejor. El envejecimiento de la población es un desafíopara todos los actoresen salud, la industria farmacéutica no se queda atrás entre quienes deberán ponerse al día einnovar, para dar una atención digna algrupo de mayorcrecimiento poblacional.
Identificar las dificultades de tratamiento en los Adultos Mayores (AM) es el primer paso. Entre los distintos enfoques para abordareste problema existendos grandes categorías a considerar, las características biológicas y las características sociales de los AM.
Categorizar a los adultos mayoresen función de su capacidad biológica implica reconocer primero, la gran diversidad que existe en este grupo. Los adultosmayores son biológicamente más heterogéneos que cualquier otro grupo de la población. Los estilos de vida que han llevadoa lo largo de sus vidas determinan sus capacidades de absorción, distribución, metabolismo y excreción de las drogas (2).
Estas condicionantes tendrán un impacto en el efecto de los medicamentos en los AM que no debe dejar de ser extensamente evaluado por la totalidad de su equipo tratante (3).
Por otro lado, podemos catalogar a los adultosmayores con relación a su situación social, incluyendo su nivel de dependencia o independencia, quienes son sus principales cuidadores, la distancia que se encuentran de los centrosde salud, sus tiempos de viaje y la tolerancia que tienen al desplazamiento, acceso económico, la forma que perciben sus enfermedades y sus medicamentos, y el rol del mismo AM en su terapia (2).
La gran heterogeneidad de este grupo etario se enfrenta además con otra barrera, las comorbilidades presentes. De acuerdo a la OMS, definimosla comorbilidad como la presencia de 2 o más enfermedades crónicas en un individuo, esta condición afectaal 30% de los pacientesentre 45-64 años, aumentaa un 65% en el grupode 65 a 84 años, y llega al 82% de los pacientes de más de 85 años (4).
Las comorbilidades impactan tanto en las características biológicas de los pacientes(falla renal, hepática, etc.) como las características sociales.Existe una estrechacorrelación entre comorbilidades y determinantes sociales de la salud, las carencias socioeconómicas puedenadelantar entre 10 y 15 años la aparición de comorbilidades en los individuos (5).
El desarrollo de medicamentos que consideren estas variables está limitado por las mismas características de los estudiosclínicos. Los estudiosclínicos usualmente seleccionan pocos pacientes AM, aún cuando son ellos los usuarios del mayor número de medicamentos. Esta enorme subrepresentación impacta en la representatividad de los estudios clínicos (6). Entre los pacientes AM que sí ingresan a los protocolos de estudios clínicos, usualmente se selecciona a aquellos que presentan menos comorbilidades, nuevamente entregando datos que no son extrapolables a lo observado tras la comercialización, fundamentalmente en términos de eficacia y seguridad (6).
Otro aspecto bastamente omitido en los estudiosclínicos y posteriormente en las guías clínicas, es la polifarmacia. Definida por la OMS como la ingesta de 5 o más medicamentos en forma simultánea (7).
Las guías clínicas tienden a tener una visión de tratamiento de la enfermedad y no del paciente. Esta gruesa omisión impacta en el número de medicamentos que consume finalmente un AM, existiendo una tendencia al sobretratamiento, Los AM muchas veces reciben medicamentos que aportan un beneficio marginal a su estado de salud (8).
El uso de múltiples medicamentos se ha asociado extensamente a un aumento del riesgo de presentar eventos adversos y alteraciones en la eficaciade los medicamentos, ya sea por sinergiao competencia de estos (9).
Múltiples estrategias se han elaboradopara la correcta gestión de los medicamentos, la iniciativa SYMPATHY de la Unión Europea es un ejemplo de esfuerzo colectivo en esta dirección, pero, se necesita mayor difusión de sus estrategias y mensajes (10), su objetivo principal es optimizarel uso de medicamentos, incluyendo la perspectiva del pacienteen los objetivos terapéuticos, su motivación y capacidad de ingesta.
Es imposible no preguntarse cuál es el rol de la innovación farmacéutica en entregar soluciones de salud acordes a este grupo poblacional. Aquí se han expuesto de forma breve las características que hacen tan compleja a esta población, es evidente la deuda que existe en la lógica terapéutica actual. Si no logramos equilibrar estos elementos, ponemos en riesgo la adherencia al tratamiento y eventualmente la salud de los pacientes.
Tres puntos son claves para abordar de mejor manera las terapias del futuro; rediseñar las posologías, avanzar en acceso y establecer prioridades de tratamiento.
Rediseñar las posologías es un desafío a la forma en que entendemos las terapias, los medicamentos de ingesta oral deben consumirse en forma más frecuente y por medio del tracto digestivo cuya absorción es más variable.Es hora de imaginar tratamientos subcutáneos o inyectables de liberación prolongada (mensuales o bimensuales) que nos entreguendosis plasmáticas establesy liberen a los pacientesde los organizadores de pastillasy el riesgo diario de duplicar y omitirdosis, confundir medicamentos, etc. Probablemente los anticuerpos monoclonales sonel siguiente paso en estacategoría.
Avanzar en acceso, no obedece a ningún interésseguir desarrollando tratamientos innovadores que se quedan sentadosen las estanterías de los distribuidores. Mientras la atención primaria sigue estancada en un arsenal terapéutico de más de 50 años. No hay ningún beneficio si solo un 5% de la población pueda acceder a la innovación farmacéutica. Existen múltiples iniciativas tanto nacionales como regionalesen este aspecto, las cualesno viene al caso describir, sin embargo, son aún insuficientes frente a las necesidades de los países.
Finalmente debemos establecer prioridades de tratamiento, no podemos pretender tratar la totalidad de morbilidades de un AM, necesitamos priorizar su calidad de vida por sobre los objetivos terapéuticos de las guías clínicas. Seleccionar aquellos riesgosque presentan una amenaza inminente a su salud y entenderque el resto de sus condiciones son propias de su edad,Los AM no son comparables a los sujetos modelode los estudios clínicos, que no representan ni su realidadbiológica ni social.
Existe una deuda infinita, hay mucho por hacer aún en innovación e ingeniería farmacéutica, sin embargo, estamosa tiempo de aprender una nueva lógica que de tratamientos adecuados a los pacientes de mañana.
Referencias
1. Nations Department of Economic U, Affairs S, Division P. World Population Ageing 2019. 2019;
2. Wahlich J, Orlu M, Mair A, Stegemann S, Van Riet-Nales D. Age-Related Medicine. Pharmaceutics [Internet]. 2019 Apr 1 [cited 2023 Jul 20];11(4). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970554/
3. Carlo AD, Alpert JE. Geriatric psychopharmacology: Pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Psychiatr Ann. 2015 Jul 1;45(7):336–41.
4. Gauld R, Blank R, Burgers J, Cohen AB, Dobrow MK, Ikegami NKI, et al. The World Health Report 2008 – Primary Healthcare: How Wide Is the Gap between Its Agenda and Implementation in 12 High-Income Health Systems? Healthcare Policy [Internet]. 2012 [cited 2023 Jul 20];7(3):38. Available from: /pmc/articles/PMC3298021/
5. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet [Internet]. 2012 [cited 2023 Jul 20];380(9836):37–43. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22579043/
6. Mangoni AA, Jansen PA, Jackson SHD. Under-representation of older adults in pharmacokinetic and pharmacodynamic studies: a solvable problem? Expert Rev Clin Pharmacol [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2023 Jul 20];6(1):35–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23272791/
7. World Health Organization WHO. Medication Safety in Polypharmacy [Internet]. 2019. Available from: http://apps.who.int/bookorders.
8. Mannucci PM, Nobili A, Tettamanti M, Pasina L, Franchi C, Sparacio E, et al. Multimorbidity and polypharmacy in the elderly: lessons from REPOSI. Intern Emerg Med [Internet]. 2014 Oct 2 [cited 2023 Jul 20];9(7):723–34. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25164413/
9. Ahmed B, Nanji K, Mujeeb R, Patel MJ. Effects of Polypharmacy on Adverse Drug Reactions among Geriatric Outpatients at a Tertiary Care Hospital in Karachi: A Prospective Cohort Study. PLoS One [Internet]. 2014 Nov 17 [cited 2023 Jul 20];9(11):e112133. Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0112133
10. Polypharmacy Management by 2030: a patient safety challenge.
Comentários